La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 15076, pronunciata all'udienza del 12 febbraio 2025 (deposito motivazioni in data 16 aprile 2025), ha preso in esame il tema concernente la posizione di garanzia, ed i relativi obblighi, in capo all'infermiere nella fase di triage.
Il fatto.
Un'imputata ed una ASL proponevano ricorso avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Firenze aveva dichiarato non doversi procedere nei confronti della prima per intervenuta prescrizione del reato, confermando la condanna al risarcimento del danno nei confronti delle parti civili costituite, in solido con l'Azienda responsabile civile, per il reato di cui all'art. 589 c.p.. Si ascriveva all'imputata, in qualità di infermiera professionale in servizio presso il Pronto Soccorso di una struttura ospedaliera, in turno di notte ed addetta al triage, di aver omesso di valutare correttamente la gravità del quadro clinico di una paziente, soggetto asmatico, nel momento di ingresso al Pronto Soccorso, attribuendole così un codice di accesso di colore verde, circostanza che aveva determinato un ritardo nell'intervento medico, causa della morte della donna per arresto cardio-respiratorio dovuto ad "insufficienza respiratoria acuta da attacco asmatico di tipo 2".
Nella fattispecie, la vittima si era fatta accompagnare dai familiari al Pronto Soccorso a causa di un forte attacco di asma, patologia di cui ella soffriva da tempo. In fase di triage, aveva quindi risposto alle domande dell'imputata, la quale, ritenendo di assegnare alla paziente un codice di accesso di colore verde (indice di differibilità), aveva condotto la paziente in un'altra stanza, in attesa dell'intervento del medico di turno, in quel momento impegnato con un altro paziente. Per circa tre quarti d'ora nessun sanitario si era recato a controllare le condizioni della donna, nonostante ella manifestasse ancora difficoltà respiratorie. Al termine della visita del precedente paziente, era quindi intervenuto il medico di turno che, compresa la gravità del quadro clinico, aveva deciso di trasferire la paziente in un'altra stanza e poi nella shock-room. L'intervento del sanitario non aveva, tuttavia, potuto impedire il decesso della donna per arresto cardio-respiratorio.
I giudici di merito avevano ritenuto come l'imputata avesse omesso di attenersi alle linee-guida nella valutazione di triage effettuata sulla paziente, avendo indicato nella relativa scheda soltanto alcuni dei parametri previsti, sottovalutando il grave stato di insufficienza respiratoria in cui la medesima versava, e basandosi unicamente sulla rilevazione di un positivo valore di ossigenazione del sangue, dato giudicato scarsamente rilevante nel caso di specie. Più in particolare, aveva omesso di includere una descrizione delle condizioni fisiche della donna, poi esposte dai suoi familiari, nonché confermate da una teste casualmente presente sul posto: ciò sarebbe stato fondamentale per consentire al medico di intervenire anticipatamente ed evitare il decorso della crisi respiratoria in atto. La Corte territoriale aveva, inoltre, ritenuto che se l'imputata avesse monitorato le condizioni della paziente, avrebbe sicuramente rilevato il peggioramento delle stesse, e allertato di conseguenza il personale medico. In sintesi, i giudici fiorentini avevano giudicato responsabile l'imputata per aver agito con negligenza e imperizia, consistenti nell'aver compilato la scheda di triage in modo scorretto e incompleto, circostanza che aveva impedito un intervento medico tempestivo ed un anticipo nella somministrazione della terapia, che avrebbero evitato il decesso della paziente.
Tramite i propri motivi di ricorso, l'imputata e l'Azienda lamentavano la violazione degli artt. 43, primo comma, e 590 sexies c.p., nonché delle Linee Guida pubblicate nella Conferenza Stato - Regioni del 25 ottobre 2001, quale precetto integrativo della norma penale. La Corte di appello aveva, infatti, affermato la responsabilità dell'imputata sulla base di un'erronea applicazione della disciplina in materia di triage. L'esame della scheda compilata dall'infermiera dimostrava invece, secondo le ricorrenti, che la stessa, nell'attribuzione del codice, aveva seguito le linee guida previste in presenza di paziente con difficoltà respiratoria. La sentenza impugnata aveva quindi errato nell'individuare la regola o il criterio di diligenza professionale violati dall'imputata o le norme che aveva omesso di osservare. I dati anamnestici omessi, quali la difficoltà di movimento ed il tempo trascorso dall'inizio dell'attacco asmatico, che secondo i giudici di merito avevano reso tale scheda incompleta, non erano, invece, inclusi tra quelli rilevanti in base alla disciplina applicabile. Trattandosi di valutazione infermieristica, l'imputata si era correttamente limitata a descrivere il quadro dei sintomi da essa rilevati e riferiti dalla paziente, nonché previamente selezionati secondo il format della scheda (paziente cosciente, disfonia, sibili, segni di ipossia, frequenza cardiaca, debitamente rilevati); risultava fuori dalle sue competenze, dunque, la possibilità di formulare una diagnosi circa la patologia della paziente. Né rientrava nelle competenze infiermieristiche, aggiungevano le ricorrenti, stabilire se si trattasse di asma allergica, come erroneamente ritenuto dai giudici di merito. La Corte territoriale aveva altresì omesso di valutare quanto sostenuto dal CTP, il quale aveva dimostrato l'assenza di una regola che prescrivesse al triagista di attribuire un codice rosso o giallo ad ogni paziente che accusasse difficoltà respiratoria, in assenza di ulteriori elementi oggettivi idonei a sostenere una prognosi di gravità, come nel caso di specie, ed aveva altresì evidenziato che, sempre secondo le Linee guida regionali, non dovrebbe assegnarsi un codice giallo in caso di difficoltà respiratoria, in assenza di elementi quali dispnea preceduta da sincope, rumori respiratori udibili, dolore toracico. I giudici di merito avevano, quindi, ipotizzato una diversa condotta esigibile dall'imputata in contrasto sia con la normativa di settore che con le argomentazioni dei consulenti del P.M., i quali avevano ritenuto corretta la compilazione della scheda in questione.
La decisione.
I giudici di legittimità hanno osservato, in primo luogo, come l'art. 3 comma 1 D.L. 158/2012, applicabile ai fatti oggetto di processo, limiti la responsabilità degli esercenti la professione sanitaria ai soli casi di colpa grave, laddove si attengano alle linee guida ed alle buone pratiche.
Nel caso di specie, si è rilevato come i giudici di merito, ottemperando ai principi espressi dalla Corte di Cassazione, secondo cui la verifica del rispetto delle linee guida deve essere sempre compiuta per analizzare il grado della colpa, abbiano compiuto tale accertamento: essi avevano infatti posto in evidenza che l'imputata, pur avendo proceduto ad annotare i parametri vitali, aveva tuttavia omesso - contrariamente a quanto previsto dalle predette linee guida - di annotare in modo completo la descrizione delle condizioni fisiche della paziente e di valutare complessivamente l'urgenza del caso in base a tutta la sintomatologia riscontrata. Le Linee guida stabiliscono, infatti, che: "il triage deve essere svolto da un infermiere esperto e specificatamente formato, sempre presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso ed in grado di considerare i segni e sintomi de! paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica", e che: "l'attività del triage si articola in: accoglienza: raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da parte di familiari e/o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione".
Alla luce del contenuto delle linee guida, pertanto, deve affermarsi che al personale infermieristico compete non solo una completa raccolta di dati - non limitata alla rilevazione dei parametri vitali - ma, altresì, un giudizio di carattere valutativo dei sintomi riscontrati e riferiti.
Nel caso di specie, non potendo, pertanto, sostenersi che il compito dell'infermiere si limiti alla meccanica compilazione delle schede, lo stato della paziente, obiettivamente rilevabile, doveva condurre l'imputata ad una valutazione di gravità del caso. Anche il personale infermieristico, seppur non competente a formulare la diagnosi, doveva, quindi, procedere all'auscultazione mediante stetoscopio, potendo rilevare i "sibili" certamente presenti in un attacco di asma grave quale quello accusato dalla paziente, compilando correttamente la scheda di triage. Correttamente, inoltre, i giudici di merito avevano rilevato, sulla base di quanto affermato dai consulenti, che l'infermiera avrebbe dovuto cogliere, in base alle condizioni della paziente all'entrata del pronto soccorso (disfonia e ingresso in sedia a rotelle), il grado allarmante della situazione, alla quale aveva invece attribuito una origine di tipo ansioso. Colposamente, dunque, l'imputata aveva del tutto trascurato di annotare, sulla scheda di triage, che la paziente non era in grado di camminare, era trasportata sulla sedia a rotelle e presentava gravi difficoltà nel parlare (disfonia): elementi, questi, ha osservato la Corte, di strategica rilevanza per la valutazione della estrema urgenza del caso.
La Suprema Corte ha, dunque, ritenuto non censurabile la motivazione dei giudici di merito, con riguardo alla necessità che l'infermiera compilasse la scheda dì triage in maniera più accurata, dando conto delle effettive condizioni della paziente all'arrivo, e includendo ulteriori informazioni, quali epoca di insorgenza dell'attacco asmatico, eventuali allergie e patologie pregresse, nonché dati relativi a cibi o farmaci assunti che avrebbero potuto rendere chiara l'eziologia del disturbo. La annotazione dello stato della paziente al momento dell'arrivo e l'acquisizione di informazioni più precise, infatti, ha rilevato il Collegio, avrebbero depotenziato la rilevanza del positivo parametro relativo all'ossigenazione del sangue, evidenziando invece la chiara gravità della situazione.
Ciò posto, il Collegio, escluso l'avvenuto rispetto delle linee guida, ha confermato la qualificazione di gravità della condotta posta in essere dall'imputata, in quanto caratterizzata dalla sottovalutazione delle condizioni della paziente e dall'omissione del dovere di monitoraggio che, qualora osservato, avrebbe permesso di avvisare il personale medico dell'aggravarsi delle condizioni della donna e della necessità di intervenire immediatamente. Sul punto, la Corte ha ribadito che l'infermiere è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente, gravando sullo stesso un obbligo di assistenza effettiva e continuativa del soggetto ricoverato, atta a fornire tempestivamente al medico di guardia un quadro preciso delle condizioni cliniche ed orientarlo verso le più adeguate scelte terapeutiche (Sez. 4, n. 21449 del 25/05/2022).
Il dovere di monitorare la stabilità delle condizioni dei pazienti presenti rientra, pertanto, tra gli obblighi specifici del personale infermieristico di pronto soccorso, il quale, nel caso in cui si verifichino particolari situazioni di emergenza, idonee a pregiudicare la salvaguardia del bene tutelato, ha l'obbligo di allertare i sanitari in servizio, anche in altri reparti dell'ospedale, al fine di consentirne l'intervento in supporto (Sez. 4, n. 11601 del 01/10/2014 - dep. 2015, Romero Fresneda e altro).
Nel caso di specie, si è ancora rilevato, i giudici di merito hanno fatto corretta applicazione di tali principi, sottolineando come l'imputata, dopo aver attribuito il codice di colore verde (il quale fa riferimento ad una situazione poco critica, che consente la differibilità dell'intervento), non aveva continuato a monitorare la paziente, omettendo cosi di aggiornare i dati relativi a ossigenazione del sangue e frequenza cardiaca. Diversamente da quanto sostenuto dai ricorrenti, ha osservato la Corte, i giudici del merito non avevano attribuito autonomia valutativa e diagnostica all'infermiera - tenendo invece ben salda la distinzione tra le competenze del personale infermieristico e quelle del personale medico - ma avevano correttamente ribadito l'obbligo di protezione ex lege per l'infermiere, espressione dell'obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex artt. 2 e 32 Cost., nei confronti dei pazienti, la cui salute deve tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l'integrità (Sez. 4, n. 39256 del 29/03/2019).
Sulla base di tali motivazioni, la Corte di Cassazione ha pertanto rigettato i ricorsi, confermando la responsabilità dell'infermiera.